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La chirurgie du cancer de la peau est la méthode la plus adaptée pour traiter cette maladie. Mais d'autres techniques peuvent la compléter ou être choisies à sa place : l'immunothérapie, la chimiothérapie, la radiothérapie ou la greffe de peau. L'objectif de toutes ces techniques, en plus de leur but curatif, est d'éviter les récidives.
Chirurgie du cancer de la peau : son principe
La chirurgie du cancer de la peau, également appelée « exérèse élargie », est le traitement privilégié des cancers de la peau, plus souvent utilisé que l'immunothérapie, la chimiothérapie ou la radiothérapie.
Elle intervient après une première opération, l'exérèse diagnostique, pratiquée pour confirmer le diagnostic. Il s'agit donc d'une intervention destinée à compléter la première et qui, cette fois, a un but thérapeutique.
Plus précisément, elle poursuit plusieurs objectifs : retirer la totalité de la tumeur, préserver le plus possible le tissu sain, obtenir un résultat esthétique.
À noter : par ailleurs, l'exérèse élargie est pratiquée en tenant compte du type de cancer de la peau opéré, de sa localisation, de sa taille, de sa profondeur, de son agressivité (son stade), de l'âge du patient et de son état général de santé.
Chirurgie du cancer de la peau : la marge de sécurité
Pour éviter tout risque de récidive du cancer de la peau, le chirurgien va retirer une bande de tissu sain tout autour de la lésion (et donc autour de la cicatrice laissée par l'exérèse diagnostique). Il s'agit d'une marge de sécurité permettant de retirer les cellules tumorales qui auraient pu se disséminer localement. La marge est de taille variable, en fonction de l'épaisseur du cancer de la peau, notamment en cas de mélanome.
Exérèse élargie
Ainsi, l'exérèse élargie sera :
- d'un demi-centimètre en cas de mélanome in situ ;
- de 1 cm si le mélanome mesure mois de 1 mm ;
- de 1 à 2 cm en cas de mélanome de 1 à 2 mm de diamètre ;
- de 2 cm pour les mélanomes mesurant entre 2 et 4 mm ;
- de 2 à 3 cm pour les mélanomes de plus de 4 mm.
Bon à savoir : le mélanome de Dubreuilh, non invasif, impose une marge de sécurité de 1 cm.
Chirurgie micrographique de Mohs
Il existe également une chirurgie qui réduit les marges au minimum avec une sécurité maximale : la chirurgie micrographique de Mohs, qui retire les cellules cancéreuses par petites couches.
Néanmoins, cette technique est peu utilisée en France, et seuls quelques centres spécialisés la proposent. Elle est pourtant très intéressante puisqu'elle limite les marges d’exérèses, facilite la réparation ultérieure, et augmente considérablement les chances de guérison.
Des sondes pour détecter les cellules cancéreuses
L'École Polytechnique Fédérale de Lausanne (EPFL) a mis au point 2 sondes miniatures sans fil en forme de stylo (20 cm pour 100 g) permettant de détecter les cellules cancéreuses lors de l'ablation d'une tumeur.
Faciles à manipuler, ces sondes fonctionnent comme un compteur Geiger.
Une première sonde Bêta va détecter les tissus cancéreux (habituellement indécelables) en repérant les positons émis par un liquide préalablement injecté, qui va se lier à la tumeur.
La seconde sonde Gamma va elle aussi détecter des particules émises par une substance préalablement administrée au patient. Cette sonde permet de détecter les ganglions « sentinelles » situés près de la tumeur principale.
À noter : grâce à ces outils, le chirurgien peut avoir un geste plus précis et ainsi sauvegarder le maximum de tissus sains.
Chirurgie du cancer de la peau : déroulement de l'intervention
Anesthésie locale ou générale
L'intervention chirurgicale est pratiquée sous anesthésie locale, dans la plupart des cas. Elle dure alors moins d'une heure (même cela est variable en fonction de la localisation de la tumeur) et s'effectue en ambulatoire.
Elle est pratiquée sous anesthésie générale dans les cas où le chirurgien prévoit d'enlever le ganglion sentinelle (celui le plus proche de la tumeur) pour s'assurer qu'il ne contient aucune cellule cancéreuse. De nos jours, une lymphadénectomie complète n’est plus préconisée, un traitement adjuvant systémique lui étant préféré. Une courte hospitalisation est alors nécessaire.
Une fois l'exérèse terminée, le chirurgien va refermer la peau en pratiquant des points de suture, selon plusieurs techniques.
Suture et cicatrisation
La suture simple est adoptée lorsqu'il est possible de rapprocher les bords de la plaie (lorsqu'elle est petite ou située dans des zones souples comme le ventre). On utilise dans ce cas des fils résorbables, qui vont s'éliminer naturellement, ou des fils non résorbables, qu'il faudra faire retirer une dizaine de jours après l'intervention.
La cicatrisation dirigée est une technique de suture employée lorsqu'il n'est pas possible de refermer directement la plaie (en raison du manque de peau dans certaines zones). On utilise pour cela des pansements spéciaux permettant de favoriser la cicatrisation, la zone opérée se réparant peu à peu, en quelques semaines.
De façon exceptionnelle, le chirurgien peut choisir de recouvrir la plaie avec un lambeau de peau. Prélevé près de la lésion, ce greffon n'est pas complètement découpé, mais simplement déplacé à partir d'un point d'attache, de façon à venir couvrir la zone opérée.
Remarque : la greffe de peau reste la dernière option. Elle n'est proposée que lorsque aucune des sutures précédentes n'a pu être mise en place.
Chirurgie en cas de mélanome métastasé
Si l'on se trouve en présence d'un cancer de la peau métastasé, l'intervention chirurgicale sera plus lourde et pratiquée sous anesthésie générale. Le plus souvent, il s'agira de retirer les ganglions lymphatiques situés dans la zone de drainage du mélanome (si ceux-ci sont envahis par des cellules tumorales). On parle alors de « curage ganglionnaire ».
Si ces cellules cancéreuses ne sont détectées que plus tard (parfois des mois ou des années après), une nouvelle intervention doit être programmée.
L'immunothérapie contre le cancer de la peau ?
Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine en octobre 2016 indique qu'une immunothérapie anti-CTLA4 à base d'ipilimumab réalisée chez les patients opérés d’un mélanome à risque de rechute améliore de 24 % le taux de survie sans récidive : taux de survie global de 65 % contre 54 % sans immunothérapie, et taux de survie sans métastase de 48 % contre 39 %.
Par ailleurs, le pembrolizumab (un anti-PD1) permettrait à 98 % des patients atteints de mélanome métastatique d'être encore en vie 9 mois après l'arrêt du traitement (sans chirurgie associée) dont 91 % sans progression de la maladie. Au final, ce nouvel agent immunothérapeutique ferait mieux que l'ipilimumab avec un taux de survie à 3 ans de 50 % contre 39 % sous ipilimumab et une survie sans progression de 31 % contre 14 %.
Il doit ainsi être proposé aux patients sans signes de métastases macroscopiques mais présentant un risque élevé de micrométastases. Tous les patients aux stades IIIA à IIID et au stade IV et pour lesquels le mélanome a été entièrement réséqué doivent être traités par anti-PD1 (nivolumab – Opdivo©) et pembrolizumab (Keytruda©)
Dans son bilan 2019, la revue médicale indépendante Prescrire reconnaît d’ailleurs l’utilité du pembrolizumab pour allonger la survie en cas de cancer bronchique métastasé (il est dans ce cas efficace chez 40 % de patients). Le Keytruda®, dont l’injection coûte 5 200 € en France, est d'ailleurs désormais remboursé par l’Assurance maladie en cas de mélanome avant chirurgie et dans trois autres indications : le cancer du poumon bronchique à petites cellules même en l’absence de métastase, le cancer de la vessie, et le lymphome de Hodgkin en cas d’échec thérapeutique (aux États-Unis il est autorisé dans le traitement de deuxième ligne des cancers du col de l'utérus métastatiques ou récidivants et une étude montre que l'association du pembrolizumab à la chimiothérapie est particulièrement efficace dans cette indication).
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